Психосоматическая теория Пьера Марти

В статье дается критический анализ психосоматической теории Пьера Марти. В частности, автор критически относится к обращению Марти с некоторыми понятиями и концепциями, предложенными Фрейдом. С целью соотнесения теории и клинической практики, автор обращается к клиническим примерам Марти.

Ключевые слова: психосоматика, ментализация, психический аппарат, оператуарное мышление.

Цель данной статьи — критический анализ психосоматической теории Пьера Марти.

Так как творческое наследие Марти весьма обширно, и разные аспекты его теории неоднократно претерпевали изменения, здесь я буду опираться на те его труды, которые считаю основными, или, по крайней мере, полнее всего отражающими главные идеи, а именно:

Вначале я обозначу основные понятия теории, пользуясь терминологическим аппаратом автора, хотя частично моя критика относится к его обращению с некоторыми понятиями, предложенными Фрейдом (на мой взгляд, Марти чересчур конкретно их понимает: например, когда говорит о «плотности» или «слоях» предсознательного, «широких» и «глубоких» репрезентациях, или же когда рассматривает топики Фрейда как этапы психического развития индивида).

С другой стороны, идеи Марти связаны между собой таким образом, что для того, чтобы понять некоторые определения, нужно принять базовые гипотезы о функционировании психического аппарата, которые я также не разделяю полностью.

Тем не менее, я считаю, что теория Марти заслуживает внимания читателя, поскольку является богатейшим источником интересных мыслей и суждений, и основывается на обширном клиническом опыте автора. Если несогласие со способом прочтения Марти идей Фрейда вас не остановит, знакомство с его теорией, несомненно, будет способствовать развитию профессионального видения и техники работы с пациентами.

Некоторые положения, которых я коснусь, могут оказаться сложными для понимания, однако подчеркну, что моей задачей является критический анализ теории, а не создание монографии о творчестве Марти.  

Также необходимо иметь в виду, что я читал работы Марти в переводе на испанский, и цитирую его также в переводе, который может искажать идеи и терминологию автора.

Далее, в критической части статьи, объектом моего внимания будут прочтение Марти концепций Фрейда, понятия «ментализация» и «ментальный» невроз, глубинные противоречия и тавтологии системы взглядов автора. Я приведу цитаты из работ по психосоматике, авторы которых изучали труды Марти, а в некоторых случаях были его учениками, но впоследствии разошлись с ним по отдельным пунктам.

Затем я коснусь положений теории, с которыми согласен, поделюсь общими наблюдениями, и в конце попытаюсь показать соотношение между теорией и клинической практикой, в качестве примеров используя виньетки Марти.

Марти говорит об организации и прогрессивной иерархизации биологических и ментальных функций.

Согласно этому критерию, «психический аппарат, формирующийся и организующийся постепенно, в своей окончательной форме во взрослом возрасте венчает индивидуальное здание, представляя собой эволюционную вершину в функционирующей иерархии субъекта» (17, рр. 77).

Хотя Марти настаивает на том, что его теория решает проблему психосоматической диссоциации, по мере углубления понимания его модели можно обнаружить, что слово «психизм», определение «психическое» постепенно заменяются на слово «ментальный», концепцию ментализации и определение «ментализированный/ая». И как только происходит эта важная замена, психосоматическая диссоциация между соматическими и «ментальными» функциями восстанавливается в полном объеме.

Вследствие иерархизации и привилегированного статуса ментальных функций, соматическое заболевание понимается как дезорганизация, и его симптомы рассматриваются как негативные в «ментальном» плане. И наоборот, классические ментальные заболевания с точки зрения Марти почти всегда являют собой позитивную симптоматику.

Предлагая модель структуры личности, Марти пишет: "говорить о структуре личности — значит обрисовать основные, относительно устойчивые оси ее ментальной организации (…)" В частности, он допускает общую классификацию субъектов на группы: психотического и невротического характера, ментальных невротиков, невротиков поведения. А точнее, Марти предлагает выделять некоторые системы внутренней жизни или объединять системы, большинство которых берет начало из генетических фиксаций периода развития. Также при описании структуры личности Марти принимает во внимание механизмы инвестиций и контринвестиций индивида (…) Структура включает разные параметры личности, их особенности и комбинации, учитывая процесс иерархизации. Выявляемая структура не предоставляет данных о состоянии субъекта на основе клинического наблюдения «здесь и сейчас». Она является схемой динамической организации субъекта, описывающей характерное для него функционирование и позволяющей прогнозировать способы его реагирования на потенциально травматичные воздействия. (17)

Такая идея структуры в совокупности с оригинальной нозографией (ментальные невротики, невротики характера и поведения) приводит к сравнению и далее к разделению категорий невротиков и «соматиков» на основе разницы в характеристиках их ментального функционирования. Понятия «оператуарное мышление», «эссенциальная депрессия» и «прогрессивная дезорганизация» (которые я опишу ниже) вытекают из «гипотезы о незавершенном формировании или атипичном функционировании психического аппарата соматических больных, в отличие от структуры и функционирования психики ментальных невротиков» (18, рр. 35).

Оператуарное мышление (16, 17 и 18):
В случае если сновидческая и фантазийная функции являются достаточными для игры, символизации, переработки и интеграции влечений, они таким образом помогают индивиду сохранить физическое здоровье [1]. При оператуарном мышлении, характеризующемся недостаточностью этих функций, зачастую возникают соматические нарушения [2].

Для психосоматических больных наряду с дефицитом фантазийной активности (по крайней мере, с функциональной точки зрения) характерно и оператуарное мышление.

Оператуарное мышление является сознательным видом мышления, которое:

• Не связано с фантазийной активностью определенного уровня.
• По существу, является дублем действия, его разновидностью на ограниченном временном отрезке.
• Характерно не только для психосоматических больных, однако имеет нозографическую ценность. Может встречаться в разных клинических картинах.
• Пациент предъявляет свои симптомы как существующие изолированно друг от друга, не устанавливая связей между ними.
• Не возникает аффективного взаимодействия с исследователем.
• Пациент лишь рассказывает о симптомах и ждет излечения.
• Авторы определяют такой тип отношений как «белые».
• Исследование дает возможность связать возникновение симптомов с обстоятельствами, представленными в историях пациента, однако это связывание не дает ожидаемого результата.
• Характерна недостаточность идентификаторной игры.

Позже Марти заменил понятие «оператуарное мышление» термином «оператуарная жизнь» (18), который включал в себя снижение объема мыслительных процессов при увеличении объема действий [3].

То, что начиналось как описание стиля мышления, превращается в описание стиля жизни, привязанного к нозологической единице «невроз поведения»; и такая генерализация поглощает индивидуальность субъекта. Идея оператуарного мышления перерастает в идею оператуарной жизни, и в конце концов становится идеей оператуарного субъекта. Тенденция к обобщению приводит к переходу сугубо функциональной идеи в нозографическую концепцию глубоко дефицитарного психосоматического пациента, отличного от невротического.

Эссенциальная депрессия (17, 18 и 20):

Эссенциальная депрессия вызывается травматическими событиями, которые приводят к психической дезорганизации, поскольку превосходят возможности психической переработки и разрядки возбуждения. Ее возникновению обычно предшествует высокий уровень диффузной рефлекторной тревоги, что отражает ситуацию затопления эго невытесненными инстинктивными импульсами.

«Происходит функциональное стирание обеих систем топик» (18) (с. 40), «отсутствие коммуникации с бессознательным у субъекта приводит к полному разрыву с собственной историей. На сцене остаются только фактическое и происходящее в данный момент» (18) (с.41)

Эссенциальная депрессия — это состояние, для которого характерно снижение либидо. В отличие от меланхолической эссенциальная депрессия безобъектна, нет самообвинений и бессознательной вины: «исчезновение бессознательного чувства вины является одним из основных признаков эссенциальной депрессии» [4].

Речь идет о депрессивной симптоматике, определяемой через отсутствие, негативность: «полное стирание психической динамики (смещение, интроекция, проекция, идентификация, фантазийная и сновидческая активность)» (18, рр. 39−40).

Прогрессивная дезорганизация

Также прогрессивная дезорганизация может привести к разрушению личности.

«Процесс дезорганизации развивается в направлении, противоположном процессу эволюционной организации. Одновременно исчезает функциональная иерархия и разрушаются связи между функциями» (18, рр. 42).

Дезорганизация не всегда носит прогрессивный характер. Например, она может устранить организацию, но при этом остаться связанной с ней. Бывает, что дезорганизация занимает небольшой отрезок времени и открывает возможности для реорганизации под влиянием Инстинкта Жизни. Также дезорганизация может быть частичной, локальной или носить неустойчивый характер. (17)

При непрочной общей организации и наличии эссенциальной депрессии в качестве отправной точки дезорганизация приобретает прогрессивное течение и масштабы, несущие угрозу жизни субъекта.

Психосоматическая экономика

Теория П. Марти базируется на тех же критериях, что и теория актуальных неврозов в ранних произведениях Фрейда, где преобладал экономический и каузальный подход.

Фрейд считал, что неврозы имеют травматическую этиологию: знак равенства ставился между травмой и избыточной аккумуляцией возбуждения, а причиной возникновения невроза считалась недостаточность разрядки либидо или его неадекватная разрядка (6, 7, 8, 11).

Точно так же для Марти психосоматическая экономика является центральным звеном его теоретических построений, а функционирование предсознательного — его основной осью. Предсознательное понимается как основной инструмент психического аппарата, защищающий от перевозбуждения, вызываемого внутренними и внешними стимулами. Психосоматика — это в большей мере экономика, чем метапсихология, поскольку экономический аспект здесь преобладает над остальными: внимание фокусируется прежде всего на передвижениях энергии возбуждения, а не на латентном значении симптома. Школа Марти, ссылаясь на М. де М’Юзана, считает соматический симптом «глупым»: он является свидетельством стирания из репертуара бессознательного таких процессов как сгущение, смещение и символизация.

Марти называет ментализацией свойство психического аппарата («психический» он заменят термином «ментальный»), которое определяется количеством и качеством доступных репрезентаций (20).

При прохождении этапов индивидуального развития, первыми, в их числе   младенчество и детство, возникают слои репрезентаций, совокупность которых образует общую мощность слоя предсознательного.  Например, можно думать о плохой ментализации у пациентов, которые быстро переходят к бессознательному значению дискурса или развивают эдипальные фантазии так, как если бы не работали смещение и сгущение (20). Но чаще встречаются случаи, когда пациент рассказывает факты, однако не может ни с чем их ассоциировать. Недостаточная мощность слоя предсознательного оставляет психический аппарат крайне незащищенным перед дезорганизующим воздействием травмы, так как возбуждение не может дренироваться, связываясь и уходя в его почву (20).

Качественное измерение предсознательного складывается из следующих параметров:

1. Возможность доступа к воспоминаниям.
2. Возможность связывания одной репрезентации с другими, принадлежащими слою того же периода, или другим слоям.
3. Постоянство существования во времени первого и второго параметров.

О плохом качестве ментализации говорит кажущееся отсутствие репрезентаций: репрезентации слов сводятся к репрезентациям вещей. Репрезентации, не соединенные идеями, выглядят просто свидетельствами о произошедших событиях.

Взяв за критерий качественный и количественный параметры ментализации, Марти выделил следующие виды неврозов:
— ментальные неврозы (классические неврозы переноса по Фрейду)
— хорошо ментализированные неврозы (характеризуются достаточным количеством, хорошим качеством и глубиной репрезентаций, между которыми существуют связи)
— плохо ментализированные неврозы (неврозы поведения и характера)
—  неврозы с неустойчивой ментализацией.

Ментальные неврозы

Речь идет о фиксациях, относящихся к поздним этапам индивидуального развития. Они опираются на прочную структуру второй фазы анальной стадии и обеспечивают динамичную и активную организацию ментальной патологии вне зависимости от внешних обстоятельств. Невротическая организация «препятствует развитию посттравматических дезорганизаций» (17, рр. 94). Ментальные неврозы подразумевают возможность переработки травматических переживаний посредством ментальной активности и продуцирования симптомов.

Неврозы поведения (17)

Здесь речь идет о неустойчивых фиксациях.
Функционирование первой топики является бессознательным.
Эдипальное супер-эго не сформировано.

Патология этих пациентов выражается через действия, не всегда связанные со сферой отношений. При этом поведенческие паттерны не имеют источника в виде фантазий или подавленных репрезентаций. Их существование базируется исключительно на действиях.

Пациенты не могут поддерживать отношения с внутренними объектами, и поэтому вынуждены для поддержания жизненного тонуса обращаться к объектам внешним, что происходит самым беспорядочным образом.

Их психическая организация хрупка и подвержена травмам, которые в силу невозможности ментальной перереботки приводят к эссенциальной депрессии, оператуарной жизни и дезорганизации.

Неврозы характера (17)

Занимают промежуточное положение между ментальными неврозами и неврозами поведения.
В отличие от ментальных неврозов для них характерны множественность точек фиксаций и относительная хрупкость психических структур.
Первая топика функционирует нестабильно.
Могут проявляться как ментальные неврозы и как неврозы поведения.
При неврозах характера присутствует широкий арсенал способов переработки напряжений, однако в силу непрочности регрессивных организаций уязвимость перед травмирующими воздействиями велика.

Итак, вне зависимости от категории невротической структуры дезорганизации «выражаются, в первую очередь, через патологические ментальные проявления с позитивной симптоматикой. Невозможность формирования симптомов приводит к наступлению эссенциальной депрессии, а также к оператуарной жизни. Они тоже являют собой патологическое образование, однако клиническая картина здесь стерта, поскольку симптоматология негативна, и образуется из признаков функциональной недостаточности. Таким образом, продолжается дезорганизация, цель которой - противостоять дальнейшему развитию соматической патологии» (17, рр. 99).

Фрейд разработал концепцию психического аппарата, предположив существование бессознательного, и развил свою метапсихологию, опираясь на локационистский подход, преобладавший тогда в неврологии.

Для описания пространственной структуры нервной системы он подобрал метафоры и аналогии в системах устройства различных механизмов. Лапланш пишет: «…параллели, которые Фрейд проводит между психическим и оптическим аппаратами (…), помогают понять, что он подразумевает под психическим пространством: психические структуры соответствуют идеальным областям аппарата, расположенным между двумя линзами, а не конкретным составным частям аппарата». (13, рр. 455).

«Метафора одного поколения становится мифом поколения следующего» (Сарбин) (21). Овеществление — это процесс, посредством которого абстрактная модель наделяется качествами конкретного объекта, делая тем самым невозможной объективную оценку или определение оригинальной концепции (14).

Овеществление происходит в случае, если теряется измерение метафоры, аналогии. И мне кажется, что нечто подобное происходит с концепцией двух топик психического аппарата в теории Марти. Обратимся к примерам:

«…при ментальном неврозе функционирование второй топики обеспечивает функционирование первой» (17, рр. 82).

«Однако, большая часть соматических болезней связаны с недостаточно сформированным, слабым или дезорганизованным эго. В этих случаях психосоматологи (…) должны уделять внимание функционированию первой топики, рассматривая ее как центральный механизм ментальной машины, который поврежден». (17, рр. 82).

«Во второй фазе анальной стадии завершается формирование первой топической организации, и открывается возможность формирования эдипальной организации, которой первая топика обеспечит определенную плотность. Позже, с возникновением эдипального супер-эго, закончится формирование второй топики" (17, рр. 80).

«Хорошее функционирование первой топики необходимо для постепенного формирования топики второй, ментальной организации трех инстанций: ид, эго и супер-эго» (17, рр. 80).

С моей точки зрения, топики являются всего лишь моделями, позволяющими объяснить механизм функционирования психического аппарата, а не двумя системами, последовательно формирующимися одна за другой в ходе развития. Единственное, где я могу говорить о них с точки зрения эволюции — это взгляды Фрейда: впоследствии он по тем или иным причинам внес изменения в свою теорию. Но модели психического аппарата не представляют собой двух следующих друг за другом этапов в развитии психического аппарата или в развитии индивида.

Марти рассматривает топики, опираясь на эволюционный принцип своей теории: они являются функциональными организациями разного генезиса и положения в иерархии. Речь идет о двух системах, одна из которых формируется вслед за другой. Таким образом, первая из них является более примитивной, чем вторая, и подчиняется ей. Вторая топика занимает высшую ступень в иерархии по сравнению с первой.

Такой взгляд перекликается с представлениями Марти о связях между репрезентациями и фиксациями, воспроизводящими характеристики нервной системы. Он пишет о «центральном общем звене» фиксаций и регрессий, «боковых звеньях» и «параллельных динамизмах».

Нижеприведенные выдержки из работы «Индивидуальные движения жизни и смерти» демонстрируют удивительные параллели подхода и языка Марти с языком и подходом неврологии: «Основная регрессия образует, в каком-то смысле, позвоночный столб организации»; «С точки зрения человеческих отношений, и в частности, с терапевтической точки зрения, топографический анализ регрессивного комплекса может помочь определить отделы, в которые возможно вмешательство, вне зависимости от уровня регрессии функций. Такой анализ позволяет избежать опасности неумелого и неуместного вторжения в соседние функциональные отделы» (17).

Можно было бы увидеть в последнем комментарии свидетельство особого внимания к аспекту модульности бессознательного и решить, что здесь нам предлагается способ проявить здравую осторожность и таким образом сделать интервенции более точными. Однако если рассмотреть эту ремарку в комплексе с теорией, то становится заметным, как «осторожность» переходит на службу семиологии в ущерб интерпретации.

Я согласен с Марти по поводу того, что терапевтическое вмешательство должно быть направлено в один «сектор», и думаю, что такое направление мысли следует линии многообразия интервенций, которую, в частности, развивает Блэйхмар (16).

Однако, в отличие от Блэйхмара, руководствующегося идеей о модульном принципе организации бессознательного, по Марти разные отделы организованы иерархически, относятся к предсознательному (а не к бессознательному), и отвечают эволюционным принципам.

Так как теория однозначно разводит категории соматических пациентов и ментальных невротиков, предположение о существовании «боковых звеньев» и «параллельных динамизмов" выполняет функцию протеза, который позволяет объяснять случаи сосуществования признаков «ментального» (к примеру, анального) невроза с соматическим заболеванием (астмой). Клинические феномены, делающие явной «необоснованность теории» Марти, могут быть объяснены через «боковые звенья» (17, рр. 134).

Сам Марти просит прощения за использование теории параллельных динамизмов, так как считает ее опасной, создающей риск возвращения к «расщепленной концепции» жизни человека. «Понятие параллельных динамизмов (…) приводит к отходу от эволюционной теории и возвращает нас к расщепленному взгляду на существование человека (…), основным примером которого является психосоматический дуализм» (17, рр. 142).

Желая обойти описанное расщепление, Марти подчеркивает «монизм» своей теории, поясняя, что она предлагает исследование топики и динамики параллельных динамизмов и их связей с «центральным звеном» и внутри экономики субъекта.

Однако вместо топического и динамического объяснения этих связей, которое ожидает найти читатель, в работе Марти фигурируют их феноменологические описания, а также предупреждения о том, что понятия боковых звеньев и параллелей являются относительными и условными, и нуждаются в дальнейшей разработке и уточнении (17, рр. 143).

В своей теории Марти отдает главную роль предсознательному, нивелируя роль бессознательного, и рассматривает его как основу психосоматической экономики. Соответственно, термин «ментальный» и концепция ментализации становятся здесь основными понятиями.

Постепенно Марти заменяет слова «психический», «психический аппарат», «предсознательное» и «слово-репрезентация» терминами «ментальный», «ментальный аппарат», «ментализация», «ментальная репрезентация».
Репрезентации, по мнению Марти, «вызывают в памяти пережитую реальность без значительных искажений воспринятого изначально, и не допускают массивной ментальной мобилизации».

Согласно его идеям, если нечто в психике обрабатывается не предсознательным, это свидетельствует о плохой ментализации, и тем самым, о недостаточности психических функций, поскольку психическое приравнивается к ментальному, а ментальное к предсознательному. Таким образом, бессознательное утрачивает какое-либо значение, и любая попытка его реконструкции понимается как неуместное или семиологически неоправданное вмешательство. А психосоматический пациент с его оператуарной жизнью и эссенциальной депрессией тогда становится практически неанализабельным в силу своей дефицитарности.

Источником этой концепции является теория актуальных неврозов, в которой Фрейд говорит об отсутствии возможности переработки сексуального соматического влечения [5] (8).

То есть, речь идет о том, что, во-первых, нечто не является психическим, и во-вторых, нечто не вырабатывается или не перерабатывается предсознательным.

Понятия «предсознательное», «ментальный» - уже, и не являются синонимами «психического». Репрезентация может не относиться к предсознательному, но при этом иметь полное право рассматриваться как психический феномен, даже если она проявляется на уровне телесного функционирования, и у индивида не возникает ассоциаций.

Концепция «ментализации» — производная концепции психического аппарата, полностью определяемого предсознательным и замены «психического» на «ментальное»[6].

Поскольку ментализация зависит от функционирования предсознательного, все то, что происходит в обход предсознательного, концептуализируется как негативная симптоматика или дефицитарность пациента.

С моей точки зрения, для понимания концепции предсознательного необходимо изучение статей Фрейда, формулирующих основы метапсихологии, а также работы «Метапсихологическое дополнение к учению о сновидениях» (12).

Здесь Фрейд определяет такие понятия как «дневные остатки», «латентные мысли сновидения», «предсознательное желание сновидения».

К области предсознательного относятся все три явления, несмотря на то, что этим определением сопровождается только название последнего из них.

Дневные остатки - это остатки впечатлений дня перед сновидением, или предыдущего дня. Небольшой отрезок времени, прошедший между получением впечатлений и сновидением, гарантирует сохранность их части.
Латентные мысли сновидения - это предсознательные мысли, имевшие место незадолго до сновидения.

Работа сновидения приводит к соединению двух этих элементов с влечениями из бессознательного. Главную роль в этом процессе играет бессознательное, которое является основным строителем здания сновидения, в то время как предсознательное — всего лишь поставщик строительного материала.

«Предсознательное желание сновидения" выражает бессознательное движение, развивающееся на основе дневных предсознательных остатков». (12) Когда Фрейд поясняет, что мы должны четко различать предсознательное желание сновидения и дневные остатки, тем самым он говорит о возможности развития в предсознательном первичного процесса. Хотя, по мнению Лапланша «Предсознательное отличается от бессознательного формой, которую имеет энергия (связанная) и характером процесса (имеется в виду вторичный процесс)», он также считает, что «это отличие не абсолютно», и что «элементы предсознательного также могут управляться первичным процессом» (13).

С другой стороны, Марти понимает предсознательное исключительно как существительное, оставляя в стороне его функцию прилагательного.

С моей точки зрения предсознательное не является синонимом вторичного процесса, а скорее определяет состояние (предсознательное) репрезентации. Что-то вроде «транзитного» состояния (значение определения) пассажира, путешествующего из одного пункта назначения в другой: ему нужно выйти из самолета и сделать пересадку. При этом общие характеристики системы (значение существительного) также сохраняются, так как транзитные пассажиры не могут передвигаться куда им заблагорассудится, в силу существующих ограничений на передвижения. И, несмотря на то, что транзитное состояние временное, у него есть собственное место и структура: например, определенные кресла в залах ожидания, туалеты, но прежде всего — определенные правила.

«Совсем необязательно, чтобы…» предсознательное желание сновидения «…манифестировало в жизни наяву, при переводе на язык сознания оно может демонстрировать абсолютно иррациональный характер, типичный для всех бессознательных содержаний».

Каково же назначение предсознательного желания сновидения?
Его назначение — топическая регрессия, которую в данном случае Фрейд понимает как "процесс превращения мыслей в зрительные образы, переводящий репрезентации-слова в соответствующие им репрезентации-вещи".

Превращение словесных репрезентаций в вещественные не устраняет возможности осмысления. Напротив, топическая регрессия способствует генерации сгущения и смещения посредством первичного процесса, в результате чего оформляется манифестное содержание сновидения.
Марти утверждает: «…репрезентации-слова теряют свои аффективные и символические составляющие, сохраняя только лишь значение репрезентации-вещи. Ограниченный таким образом дискурс отсылает к реальности вещей, предоставляющей крайне мало возможностей для понимания».

Напротив, Фрейд считает, что «Только в случае, когда репрезентации-слова, включенные в дневные остатки, являются свежими актуальными остатками восприятий, а не производными мышления, они имеют качество репрезентаций-вещей, и в качестве таковых подвержены влиянию сгущения и смещения» (12, рр. 277).

Здесь можно возразить, что Фрейд рассматривает работу сновидения, а Марти — дискурс пациентов с соматической патологией. Однако это обстоятельство не отменяет того факта, что в тексте Марти перемешаны понятия репрезентаций-вещей и репрезентаций-слов, а также переформулированы характеристики бессознательного и предсознательного. Причем его переформулировка подразумевает, что в бессознательном не происходит «значимой ментальной мобилизации».

Мы должны признать, что соматический пациент бодрствует, и этим отличается от спящего, прежде всего, в том, что касается распределения либидо. Фрейд предположил, что в сновидении происходит массированное изъятие либидо и ограничение его подвижности, что делает возможной большую проницаемость границы между бессознательным и предсознательным. Но в таком случае, если результат у сновидца отличается от результата соматического пациента, эта разница в гораздо большей степени, чем дефицитом «плотности» предсознательного, обусловливается защитами, управляющими распределением либидо и цензурой в бессознательном и предсознательном.

Марти пишет: «Предсознательное, устанавливая иерархию процессов восприятия, ограничивает влияние возбуждения, вне зависимости от того, откуда оно исходит: изнутри или извне. Соединение репрезентаций-слов и репрезентаций-вещей — это одно из проявлений контроля, что заставляет нас акцентировать значимость для ментального развития второй фазы анальной стадии» (рр. 80).

На мой взгляд, содержание этого комментария является примером овеществления теоретических моделей: концепция предсознательного и концепция анальной фазы развития принадлежат двум кардинально отличающимся логическим уровням. Верно, что пациенты с анальными фиксациями формируют контролирующий характер, и желание контролировать может распространяться также на слова. Однако это не означает, что соединение репрезентаций-слов с репрезентациями-вещами является формой анального контроля. Равно как и не доказывает, что вторая фаза анальной стадии играет основополагающую роль в психической организации индивида. Эта роль, безусловно, есть, но она точно такая же в количественном выражении как роль оральной или любой другой фазы.

С другой стороны, если бы мы захотели распространить теорию об эрогенных зонах и контроле над сфинктером на остальное (включая слова), мы бы удостоверились, что слово «ментальный» не подходит для обозначения всего психического. Например, обсессивно-компульсивный невроз, по Марти, является «ментальным» неврозом, так как преобладающими являются защиты и симптомы, связанные с мышлением. Однако анальная фиксация, анальный эротизм и характер во многих случаях определяют, а в некоторых сопровождают наличие функциональных (как, например, запоры) или органических (хронические воспаления, геморрой, трещины, абсцессы) симптомов.

Таким образом, невротические «организации» не только не исключают, а напротив, зачастую сосуществуют с соматическими проявлениями. Пациент страдает от болезней и одновременно усиливает невротические симптомы и защиты, что ставит под вопрос критерий «контрэволюционной» прогрессии. И «регрессивная реорганизация» [7] (представляющая большой интерес и многое проясняющая концепция Марти) относится не только к сфере мышления.

 Более того, как пишет Ассун, фантазия реорганизуется вокруг соматического заболевания, и находит в нем питательную среду (рр. 94).

Так же как в театре невозможно сделать вывод об отсутствии суфлера на основе того, что его не слышно зрителям (15), в "театре тела" фантазия может быть подобием суфлера, который произносит свой текст, используя   органы [8]. Примером здесь могла бы служить мазохистическая фантазия, которая становится очевидной у некоторых больных, когда им сообщают о возможном выздоровлении или надежде на улучшение, и вместо того, чтобы обрадоваться, они не хотят верить этой новости. Вина говорит голосом болезни: пациент чувствует себя не виноватым, а больным. Именно этого «преимущества» он лишится в случае выздоровления: «он должен присвоить вину, и тем самым столкнуться с настоящим желанием, которое ею выражается и наказывается» (15).

Возвращаясь к теме контроля, анальной фазы и предсознательного, мы видим, что организующую роль, которую Фрейд отдавал генитальной стадии, Марти отдает стадии анальной. Идея о доминирующей роли анального в его теории, как мне кажется, связана с положением о примате порядка и организации как синонимов здоровья или инстинкта жизни над беспорядком и дезорганизацией, синонимичных болезни или инстинкту смерти.

Выше я изложил концепцию оператуарного мышления, взяв за основу одноименную работу, впервые опубликованную Марти и М’Юзаном во Французском Журнале Психоанализа, 27, 1963 (16). В этой работе авторы в качестве характерного примера оператуарного мышления приводят клинический случай пациента с головными болями и другими симптомами (тремор конечностей, расстройства памяти, проблемы координации движений), возникшими через полгода после неглубокого ранения в волосистую часть головы ружейной дробью.

В клинической виньетке, взятой из анамнеза, пациент все время рассказывает о попытках поставить на свой автомобиль крышу с шумоизоляционным покрытием и о сложностях, возникающих из-за того, что «изоляционные покрытия горят», отклеиваются или перегреваются.

Пациент говорит об отце:

• «Моему отцу все равно, но мне нравится, когда все сделано хорошо…»
• «Моего отца устраивает все, в то время как мне нравится доводить дело до конца».

Далее он говорит о «вибрациях автомобиля».

По мнению авторов:
— Слова пациента иллюстрируют исключительно действия, не несут в себе переработки, не имеют значимой связи с фантазийной активностью, хотя и касаются темы конкуренции с отцом.
— Субъект существует на уровне действий.
— Слово жестко привязано к материальности фактов. Использование фактов только лишь отражает актуальную жизненную ситуацию.
— Излагаются исключительно фрагменты настоящего.
— Мышление рассказчика служит достижению определенных целей и эффективно в практическом смысле, но линейно и ограничено. Оно не включает реалии аффективного или фантазийного характера.
— Дискурс находится в прямой связи с сенсорно-моторной сферой.
— Слово просто повторяет то, что делали руки во время работы: оно не обозначает действие, а дублирует его.
— Нет связи с внутренним объектом.
— Не происходит символизации или сублимации.
- Мышление лишено творческого потенциала.
— В отношениях с исследователем идентификации выражаются крайне завуалированно.
— Другой воспринимается идентичным субъекту.

По версии авторов пациент озвучивает ряд конкретных идей, направленных на решение задачи установить крышу с шумоизоляционным покрытием в его машине. Кажется, что авторы ожидают от пациента спонтанной смены темы, ассоциаций с другими вещами, или очевидных свидетельств связи его идей с бессознательными фантазиями.

Для этого, по крайней мере, в приведенной клинической виньетке, они задают пациенту вопросы, близкие к затрагиваемым им темам, и даже не пытаются обратить внимание пациента на противоречие в его рассуждениях по поводу отца. Помимо аналитика и пациента, на интервью присутствуют несколько ассистентов.

Поскольку пациент продолжает говорить о своей машине, они приходят к приведенным выше выводам и используют их в качестве доказательства наличия у него оператуарного мышления.

Я считаю, что клинический пример, предложенный авторами, можно рассмотреть под принципиально отличным углом зрения.

Мне кажется, что, во-первых, нужно со вниманием отнестись к вышеуказанному факту соматической реальности пациента: он ранен в волосистую часть головы. Во-вторых, к характеру полученного ранения: речь идет о ружейной дроби. В-третьих, к его высказываниям об отце, которые, на мой взгляд, отражают ситуацию конфликта, или, по меньшей мере, определенного беспокойства (и не выглядят производной «пустых», «безжизненных», «белых» отношений), что могло бы стать в этом случае указанием направления психоаналитического исследования. И, наконец, я бы обратил внимание на сеттинг интервью: ситуация опроса несколькими людьми одновременно (как делают обычно в классической модели обучения медицине, при обходе больных в интернатуре) с высокой долей вероятности создает препятствия для рассказа о личном и интимном.

Если довести ситуацию до абсурда: в здании, где я работаю, входную дверь на первом этаже иногда закрывают на ключ, и я вынужден провожать пациентов на лифте. При таких обстоятельствах они ни о чем мне не рассказывают, разве что могут поговорить о погоде, прокомментировать интерьер или работу лифта.

Авторы в двух местах подчеркивают, что оператуарное мышление не имеет ничего общего с переработкой сновидений посредством вторичного процесса. Например, они утверждают, что оно «…не использует еще раз символы или слова, не пользуется плодами предшествующей фантазийной переработки, как, например, это осуществляет вторичный процесс при вторичной переработке сновидений» (18, рр. 18).

Однако, в «Толковании сновидений» Фрейд поясняет, что вторичная переработка направлена на установление связей и организацию системы, придающей смысл и логику манифестному содержанию сновидения, поскольку этот смысл нужен цензуре для того, чтобы отредактировать смыслы латентные.

Это означает, что форма, которую вторичная переработка придает (хотя я бы скорее сказал, что она в большей мере прячет, чем придает форму) продукту предшествующей ей переработки фантазийной, направлена на создание логически связного, и, по мере возможности, максимально конкретного повествования с целью замаскировать латентное содержание. И здесь возникает вопрос: не происходит ли в случае оператуарного мышления чего-то подобного? Для того, чтобы преодолеть действие цензуры, необходимо искать скрытое содержание, а не ограничиваться интерпретациями содержания манифестного. Для этого важно не только исследовать спонтанные ассоциации пациента к манифестному содержанию, но также и постараться узнать о предшествующих сновидению событиях (иногда о событиях предыдущего дня), поскольку так мы получим информацию о дневных остатках — кирпичах, из которых возводится здание сна.

Способ, которым сновидение «перемешивает» или «перерабатывает» дневные остатки, весьма любопытен, и обращение к этой теме помогает нам лучше понимать пациентов с соматической патологией. Мы знаем, что дневные остатки — это следы «свежих», недавних восприятий, полученных в ходе опыта нашего взаимодействия с вещами и людьми. Следы, которые используются сновидением именно для «превращения мыслей в зрительные образы» (9).

Это «превращение мыслей в зрительные образы» типично для психосоматических пациентов, и сами по себе соматические болезни — подходящий материал для этого, потому что их конкретные характеристики могут придать форму боли и тревоге, или сделать более реальными страдание, мазохизм, и даже некоторые идеи. Фрейд обращается к этой теме, когда говорит, что телесный недуг может удовлетворять потребность в страдании, которое является мощным сопротивлением супер-эго, выражением бессознательного чувства вины.

И таким образом, возвращаясь к виньетке, предложенной авторами работы, мы можем думать, что «конкретная» идея пациента об установке в машине шумоизоляционного покрытия служит тому, чтобы косвенным образом рассказать о его ранах в волосистой части головы. Приходящие на ум параллели кажутся очевидными. Пациент сообщает о продолжающемся воспалительном процессе, о чем-то, что не может пока зарубцеваться, затянуться: «горит», перегревается, расслаивается.

Возможно даже, что вибрации автомобиля, о которых упоминает пациент, сообщают нам о вибрациях оружия, из которого выстрелили. Может ли быть так, что стрелял его отец? Авторы не приводят деталей происшествия.

Так что же, неужели речь действительно идет о «белой» клинической истории?

Быть может, Марти и Д’Юзан и не заслуживают такой критики, если думать о богатстве их клинического опыта и строгости формулировок. Однако у меня была возможность поработать в клиниках, где акцент на семиологии, обеспокоенность вопросами диагностики для статистических целей и предотвращением возможных юридических санкций, а также «оператуарная» форма прочтения и следования концепции Марти приводили к возникновению клинических историй, которые с психоаналитической точки зрения мы могли бы квалифицировать «пустые» или «белые» в силу того, что они наполнены скрупулезно собранными данными о болезни, но иногда даже не содержат сведений о том, что происходило в жизни пациента с точки зрения его бессознательных конфликтов или инфантильной сексуальности.

С моей точки зрения, при помощи своего дискурса, рассказа о действиях по планируемой установке покрытия на машину, пациент пытается переработать произошедшие с ним события: хотя ранение оказалось неглубоким, однако выстрел из ружья потенциально мог стоить ему жизни. Вполне естественно дрожать после такого происшествия (здесь необходимо вспомнить, что одним из симптомов пациента был тремор). И таким образом, «апелляция к материальности фактов» означает в данном случае не «к материальности покрытия автомобиля», а к материальности травматического впечатления, полученного в результате инцидента, который мог стоить пациенту жизни. (по отношению к чему он чувствует безразличие отца).

Такой взгляд не позволяет сделать вывод, что мышление пациента лишено символизации или сублимации, либо что оно не выполняет функцию психической переработки. Хотя здесь необходимо уточнить, что уровень этой переработки не очень высок.

В этом случае действительно можно наблюдать «прилипание» к материальной стороне событий, как и подчеркивают авторы. Однако, с моей точки зрения это не дублирование реальности, лишенное скрытых значений. Скорее, избыточность конкретных единиц здесь служит защитным целям.

Метонимико-метафорические трудности, «спайка» (возможно, переходного характера) означаемого и означающего возникают после предварительной, весьма ограниченной переработки, которая делает возможным смещение (хотя это происходит единственный раз, и здесь появляется фиксация) репрезентации «волосистой части головы» к репрезентации «покрытие автомобиля».

Также важно отметить, что бессознательные фантазии и конфликты могут спровоцировать в любом из нас внезапное и необъяснимое желание начать ремонт в квартире, переехать, поменять машину, совершить серьезные изменения (иногда касающиеся нашего тела), и т. д. И когда мы предаемся осуществлению этих практических целей, то начинаем чувствовать, как писал Ортега-и-Гассет: «тому, кто держит в руке молоток, целый мир представляется гвоздем».

Я вспоминаю случай одной женщины, которая настаивала на идее о том, что архитектор разрушил ее дом, поскольку она попросила его объединить гостиную со спальней сына, и он сделал это плохо. Весь ее дискурс вращался вокруг этой темы, и казалось, что в нем нет связей ни с чем другим. Во время интервью с ее мужем выяснилось, что сын встретил женщину и ушел к ней жить. Вследствие этого у пациентки открылось кровотечение в связи с маточной фибромой, и хирург («архитектор») без предупреждения сделал ей гистерэктомию.

В оператуарном дискурсе пациентки есть два случая смещения гетерогенного свойства: после потери сына становится очевидной патология матки (возможно, существовавшая и ранее), которая требует удаления органа (первое смещение: потеря сына → потеря матки). И далее, параллелью теме об изменениях, произошедших с ее телом, служит тема о беспокойстве по поводу необратимых изменений в ее доме, в которых она обвиняет архитектора. (второе смещение: сын-матка → дом). В результате мы имеем в высшей степени конкретное повествование, наполненное такими деталями, как метраж дома, состояние стен комнат, информация о переходах между пространствами, и негативные последствия структурных изменений в доме.

Детский психоанализ дает нам многочисленные возможности увидеть, что игра с разными объектами (машинами, домами, куклами) и обеспокоенность вопросами их разрушения, восстановления, изменений и т. д. является производной символического смещения того, что происходит в семье ребенка, в его теле или доме.

Высказывания Кристофа Дежура в его работе «Психоаналитические исследования тела» (18) столь красноречивы, и в некоторых аспектах настолько созвучны моим взглядам, что я решил привести их дословно, несмотря на то, что цитаты длинны и требуют много места.

«Известна формула, предложенная М’Юзаном: «Соматический симптом глуп». Даже если бы автор не был знаком с этим утверждением (которое в свое время открыло собой новое фундаментальное направление теории) и большинство других психосоматологов тоже, в любом случае, никогда и никому не удавалось продемонстрировать на конкретном примере, как соматический симптом может быть «умным». Таким образом, можно считать, что и сейчас, по прошествии двадцати пяти лет после выхода его основного труда, мы продолжаем работать так, как будто соматический симптом по определению глуп. Если только не допускать как вариант, что это мы сами — психоаналитики — настолько глупы, что не можем понять бессознательного значения, скрывающегося за соматизацией.

Сегодня, когда через столько лет мы обращаемся к психосоматической концепции Парижской школы и пытаемся дать ей оценку, неизбежно возникает необходимость тщательно рассмотреть один из краеугольных камней этого теоретического здания, а именно: постулат о несовместимости, невозможности сосуществования психоза или невроза с соматизацией. Даже когда Марти для того, чтобы обойти ситуацию с клиническими примерами, говорящими об обратном, к диагностике психозов и неврозов добавляет еще категорию «хорошо организованный», это не помогает кардинальным образом решить вопрос, поскольку, во-первых, нельзя отрицать факт того, что соматизируют именно невротики и психотики. Например, я мог бы здесь вспомнить случай самого Фрейда, который на протяжении пятнадцати лет страдал от рака, от которого умер, несмотря на то, что обладал таким высоким уровнем ментального функционирования. И во-вторых, поскольку если и возможно четко определить, что такое «хорошо организованный невроз», то совершенно непонятно, что такое «хорошо организованный психоз». И если кто-то захочет встать на защиту рассматриваемой концепции, он постепенно поймет, что не сможет найти пациентов, которым можно было бы поставить тот или иной диагноз в соответствии со всеми заданными Марти критериями.

Вместе с этой концепцией, которая постулирует дефекты в ментальном функционировании у соматизирующих пациентов, а также их неспособность связывать возбуждение, в обязательном порядке важное место отводится травматизации. И здесь возникает еще одна опасность: ссылаться на травму и находить ее в любом случае соматического заболевания.

Однако, невозможно оспаривать сам факт того, что травма имеет отношение к делу. Проблема здесь — чрезмерная легкость, с которой эксплуатируется это понятие, что, в конечном счете, приводит к риску игнорирования более важных и выраженных обстоятельств, лежащих в основе процесса соматизации.

Также необходимо упомянуть об огромном интересе, который вызвал осуществленный Парижской школой фундаментальный пересмотр с точки зрения эпистемиологии вопроса о значении соматизации. В то время как многочисленные психоаналитики утверждали, что смысл у соматического симптома есть, психосоматологи придерживались мнения, что смысл отсутствует. И таким образом, точка зрения, имеющая под собой теорию конфликта, динамическую основу, уступила место взгляду с основой экономической. Исходя из того, что симптом не обладает распознаваемым значением, приходится согласиться с тем, что у соматического пациента имеют место нарушения сбалансированности влечений и изменения экономики. Также известно, что на основе этой концепции была разработана специальная техника терапевтической работы, значительно отличающаяся от классической.

Положение о том, что соматический симптом должен скорее указывать аналитику на отсутствие смысла, а не побуждать его искать интерпретацию, подобную тем, которые используются для расшифровки, например, в случаях конверсии, имеет право на существование. Однако оно не должно становиться догмой, а скорее, должно наводить на мысль, что, если соматический симптом не может расшифровываться как симптом невротический (с чем мы абсолютно согласны), это не означает отсутствия у него смысла, но означает, что необходимо искать этот смысл за пределами территорий психосексуальности, эдипального конфликта или невротического чувства вины. Нужно искать его в других измерениях, прибегая к иному интерпретативному методу. Полностью отказаться от поисков значения соматизации было бы равнозначно отказу от вопросов о субъекте бессознательного и одновременно, переходу из психоаналитического лагеря в лагерь исключительно психосоматический" (18).

Дежур описывает два клинических случая: в одном из них он использует технику Марти под названием «торможение возбуждения», которая состоит в том, что аналитик выполняет функцию, отсутствующую у пациента, и это позволяет тому приостанавливать, ослаблять или тормозить избыточность стимулов. В определенном смысле, данная техника противоположна технике психоанализа, поскольку она направлена на избегание анализа чего-либо под предлогом того, что любая подобная попытка подвергнет пациента воздействию возбуждений, перед лицом которых он окажется незащищенным, и может возникнуть риск прогрессивной дезорганизации. Этого пациента Дежур называет «Сеньор Конь», так как его сфера деятельности связана с торговлей кониной.

В работе с другим пациентом, которого он зовет «Сеньор Автомобиль», Дежур использует технику, названную им самим "конфронтация".  Описывая этот случай, он говорит о существовании у некоторых пациентов архаической жестокости, проявляющейся каждодневно, в бытовых ситуациях.

…"Технику «конфронтация» можно противопоставить технике «торможение возбуждения» так как она является требовательным поиском истины".

«На протяжении всего лечения сеньор Конь не задал ни одного вопроса о психоаналитике, или о психотерапии. Он говорил только о себе. И даже при этом — только о том, о чем хотелось ему. Ни разу он не задавался вопросом, насколько интересно мне то, что он рассказывает, в каком я настроении, устал ли я или пришел на сессию хорошо отдохнувшим, как я чувствую себя в контакте с ним, волнует ли меня то, о чем он рассказывает или не рассказывает, отличаются ли какие-то из моих взглядов на жизнь от его взглядов. Другими словами, сеньор Конь приходил ко мне в течение шести месяцев, и за это время не демонстрировал никаких признаков интереса к моей персоне. Возможно, внутри себя он уладил этот вопрос с таким «белым» отношением ко мне, придя к выводу, что это моя работа, и мне за нее платят так же, как служащему в офисе, а значит, и по сути это только лишь рабочие отношения. Полное безразличие к аналитику, подобное этому, рассматривается как признак неспособности пациента к эмпатии или к идентификации, что может быть связано с недостаточностью ментального функционирования.

Но если бы мы поставили вопрос по-другому, если бы мы предположили, что такое равнодушие, нечувствительность и эгоцентризм имеют в своей основе исключительную жестокость, которая состоит в использовании аналитика в качестве инструмента, отказывая ему в праве на собственное отдельное существование? Сможет ли аналитик выдерживать на протяжении целого года то, что он может выдерживать в течение сессии? Если сеньор Конь ведет себя подобным образом со своими близкими (что весьма вероятно), каковы могут быть последствия для них? И если бы сеньор Конь задался целью организовать все свои отношения в соответствии с собственными представлениями о счастье, захотел бы он превратить всех окружающих его людей в инструменты? И что возможно увидеть в этом: неспособность устанавливать более глубокие связи или стремление к власти, которое в данном случае родственно садизму? Последний вопрос является исключительно важным. Лечение подобных пациентов настолько тяжело и энергозатратно для аналитика именно в силу того, что ему отказывается в праве на существование в качестве отдельного субъекта. И в этой точке соматизирующие пациенты схожи со многими психотиками и первертами, которые кажутся увлеченными прохождением анализа, в то время как на сессиях практически ничего не происходит, и так продолжается годами. По всей видимости, целью этих пациентов является убедиться вживую в том, что они в течение долгого времени могут делать другого несуществующим психически. И если им не окажут противодействия в этой интенции, такая ситуация может продолжаться ad vitam aeternam" (18).

«Под влиянием невозможности услышать что-либо, вопросов, задаваемых пациентами исключительно для того, чтобы получить конкретные практические рекомендации, можно легко почувствовать себя в состоянии помрачения рассудка или крайнего раздражения, которые могут наводить на мысль, что пациент действует под влиянием принципа сенсомоторной разрядки безымянного возбуждения: нечто, обусловленное исключительно количественным измерением, без намека на качественное.

Если все же допустить, что такая оккупация экономическим связана с преобладанием перцепций над репрезентациями, тогда появляется возможность рассматривать поведение пациента как подлежащее расшифровке и возникает доступ к интерпретативному регистру. Мне кажется, что эти пациенты ищут во внешней реальности ситуаций, событий, контактов, которые обеспечили бы им адекватное перцептивное питание. Они ищут гештальт, форму как объяснение состояния их тела, движений инстинктов внутри них, и это их успокаивает" (18).

Как можно увидеть, Дежур отходит от позиции, считающей отношения соматических пациентов с аналитиком «белыми» вследствие дефицитарности функции ментализации. И техника "конфронтация" с ее требовательным поиском истины, несмотря на риск быть отнесенной к дикому психоанализу, по крайней мере, не навешивает на пациента ярлык дефицитарного, и защищает тем самым необходимость анализировать его.

В книге «Индивидуальные движения" Марти пишет: «молодые психоаналитики, недостаточно знакомые с проблемами психосоматики, зачастую склонны (основываясь на собственном опыте) заполнять функциональные лакуны таких пациентов, приписывая последним использование многочисленных защитных механизмов (например, механизма вытеснения) или же интерпретируя их дефицитарность в целом как важную защиту эго. Часто бывает так, что молодые аналитики, присутствующие на приемах у психосоматологов, игнорируют значительные функциональные провалы, а в обсуждении сосредотачиваются на вопросах о проявлениях бессознательного психосоматического пациента. Однако такие проявления, зачастую аффективные, почти никогда не являются производной бессознательного, насыщенного вытесненными содержаниями, как обычно считается. В подобных случаях мы обычно предлагаем аналитику начать работу с пациентом с трудностями образования связей, обусловленных отсутствием фантазийной жизни, для того, чтобы молодой, скептически настроенный терапевт мог воочию убедиться в существовании дефицита. Как правило, в процессе такой работы терапевтом овладевают горькое разочарование и уныние» (17, рр. 170).

Опыт ученицы Марти, Элоизы Кастельяно-Маури, был иным. На предварительном заседании XI конгресса Института Соматической Психологии (IPSO, Италия), будучи в то время кандидатом IPA, она представляла свой случай за тем же столом, за которым я представлял свой. В выступлении она говорила о том, что некоторые аналитики перенаправляют к своим молодым ученикам пациентов, которые их самих не интересуют, так как не отвечают заданным критериям. В частности, к ней на лечение направили одну пациентку, испанку по происхождению, депортированную во Францию, которую охарактеризовали как «плохо ментализирующую», и оказавшуюся крайне скучной, заурядной, неразговорчивой и безэмоциональной. Именно так пациентка и проявляла себя до прихода рождественских праздников, когда, слушая ее рассказ о сооружении праздничного вертепа терапевт вдруг почувствовала себя вовлеченной и заинтересованной. Этот эпизод помог пациентке начать говорить о себе с энтузиазмом и доверием к аналитику, а также, используя дискурс о вертепе, выразить свои прегенитальные фантазии и дать простор своему воображению. Терапевт, сначала считавшая предсознательное пациентки дефицитарным, в конце концов пришла к выводу скорее о "заржавевшем" предсознательном, которое необходимо освободить от слоя ржавчины (17).

Другой автор, в настоящий момент занимающая позицию, отличную от воззрений Парижской школы, хотя в течение определенного времени их разделяла — Джойс Макдугалл. В работе «Театры тела» (19) она говорит о том, что в ее практике были анализанды «с выраженной дефицитарностью эмоциональной сферы, (что обычно квалифицируется как алекситимия или оператуарное мышление), симптомы которых ушли относительно быстро в ходе анализа».

Макдугалл полагает, что соматизация является защитой от архаических фантазий, основанных в большей степени на страхе потери субъективной идентичности чем на тревоге, связанной с влечениями и идентичностью сексуальной" (19).

Хотя я согласен с выводом о функциональных нарушениях или дефицитах (в тех случаях, когда речь идет о дефицитах относительных, а не абсолютных, и о локальных, а не глобальных), при этом я не разделяю идею о том, что развитие соматического заболевания должно сопровождаться негативной симптоматикой. Напротив, зачастую нарастает симптоматика позитивная, и пациент невротизируется, или обостряются проблемы характера, усиливаются защиты и интенсифицируется фантазийная жизнь (например, в случае, когда больной думает, что его болезнь — это наказание, или боится смерти, потому что интерпретирует болезнь как ее предвестника, или как доказательство того, что ему суждена такая же судьба, что и его родителям. Хотя эти фантазии сознательны, однако их корни лежат в бессознательном).

Концепция психического аппарата, полностью зависящего от предсознательного, и замена «психического» «ментальным» вместо того, чтобы преодолевать психосоматическую диссоциацию, углубляет ее, как демонстрирует, например, жесткое разграничение между «соматиками» и невротиками, соматическим и ментальным: «Даже анализируя соматические и ментальные функции с самого начала аналогичным образом, можно ясно увидеть, что ментальные функции отделены от других в силу привилегированного положения, которое они занимают в экономике индивида» (18, рр. 77).

В целом, все терапевты, работающие с соматическими пациентами, обнаруживают в их дискурсе синтаксические или семантические дефекты, трудности символизации телесного, пространственного и временного измерений, проблемы канализации или отвода влечений посредством ассоциаций.

В некоторых случаях (но не во всех) мы также можем встретить вызывающую раздражение банальность и заурядность дискурса, а также бедность ассоциативного ряда.

Вопрос здесь о теории, которой мы придерживаемся для объяснения всех этих особенностей, и о технике, которую мы выбираем.

Первый пункт, касательно которого мнения кардинально расходятся: является ли то, с чем мы сталкиваемся, следствием дефицита или защиты?

Еще один важный вопрос — можно ли использовать наши наблюдения, сделанные в работе с такими пациентами, для описания нозологической структурной категории (психосоматический пациент, психосоматическая структура), либо речь идет о симптомах или уровнях функционирования.

Следующая дискуссионная тема: на мой взгляд, теория должна давать удовлетворительное и непротиворечивое объяснение ситуациям сосуществования у пациентов вышеописанных феноменов с творческими и интеллектуальными способностями, иногда превосходящими способности терапевта или исследователя. Или, например, обосновывать факт распространенности соматизаций и психосоматических болезней у самих аналитиков.

Марти предпринимает попытку дать место этим явлениям в рамках своей теории, с целью чего развивает концепции «центрального общего звена», «параллельных динамизмов» и «боковых звеньев».

В том, что касается нозографии, Марти предлагает психосоматическую классификацию и говорит, что она должна быть максимально краткой (давать четкое и однозначное определение личности пациента), но при этом иметь динамическое наполнение (чтобы избежать фиксации субъекта в рамках одной диагностической категории посредством описания его состояния в настоящий момент жизни; проводить оценку неоднократно на разных этапах развития), а также обладать возможностями модификации в соответствии с новыми данными («адаптироваться и давать место новым диагностическим наблюдениям, отходя от первоначального „упрощенного“ диагноза») (17, рр. 78).

С моей точки зрения, несмотря на такой серьезный и заслуживающий уважения подход Марти к проблеме нозологии, результат оказался весьма противоречивым. Его сильное стремление «дать определение» и быть максимально лаконичным действительно привели к разработке четкой нозографической классификации пациентов (ментальные неврозы, неврозы характера и неврозы поведения). Однако при этом намерение привнести в классификацию динамическое начало и возможности перестройки на основе новых данных вылилось в превращение нозографии в относительную. И это произошло со введением в теорию объяснительных положений о «неопределенной ментализации», «параллелльных динамизмах», феноменах сублимации, психозах и перверсиях, с ремаркой о том, что они не имеют «значения для структуры» (что схоже с частным случаем, который упоминает Дежур — о «хорошо организованных психозах»).

Его иерархизированная модель организаций, в которой одни организации надстраиваются над другими по мере развития индивида, не отвечает необходимости давать нозологическое определение состоянию психики индивида «в определенный момент времени», т.к. в результате анализа на основе этой схемы выявляются не одновременные модусы функционирования, а особенности организации или дезорганизации в ходе развития центрального модуса.

Понятно, что травма может вызывать регрессию или движение в сторону, обратную развитию. Например, она может привести к прогрессивной дезорганизации. Также очевидно, что структуры ментальных невротиков в меньшей степени предрасположены к дезорганизациям, чем структуры других пациентов. Но в конечном итоге, если ментальное функционирование настолько динамично, «ярлыки» оказываются неуместными.

Нет ли противоречия в том, что организация называется дезорганизованной? Если организация может многократно распадаться и создаваться заново, быть может, то ее не существует (разве что в качестве недостижимого идеала развития)? Возможно, объект исследования в данном случае сложнее, и ему просто невозможно дать четкое однозначное определение.

Проблема воспроизводится и в самой структуре руководства для исследователя, разработанного Парижской школой, например:
A. Основная структура (что эквивалентно «центральному общему звену»).
B.Характерные особенности.
C. Свойства, выраженные в настоящее время.

Если структура — это «фундамент, постоянная во взрослом возрасте часть психосоматической организации», структура определяется организацией, а организация — практически синоним ментальной организации или ментализации, тогда неясно, насколько может измениться похожая организованная структура в каждый момент или «каково может быть значение ступени развития, на которой находится субъект в момент, когда мы его наблюдаем».

Очевидно, что Марти пытается предложить динамическую модель, и тем самым приближается к модульной концепции устройства психики. Поэтому он говорит о том, что экономическая нозография совершенно необязательно должна совпадать с нозографией медицинской или психопатологической. И это может служить объяснением случаев, в которых соматизации имеют место даже при «ментальных» неврозах, несмотря на «хорошее функционирование обеих топик» и центрального общего звена.

Но затем он снова обращается к концепции о гомогенном устройстве психического аппарата и остается в ее рамках, когда описывает отличные характеристики ментального функционирования у невротиков и «соматиков».

На 92-й странице «Индивидуальных движений» Марти отдает должное плодотворным и с легкостью подтверждаемым клиническим опытом идеям о том, что болезнь может приобретать значение объекта, заполнять пустоты в объектных отношениях и являться местом инвестиций аффекта. Но при этом ключевые положения его теории — об отсутствии аффектов, оператуарной жизни, эссенциальной депрессии и нарушении символизации, свойственных психосоматическим пациентам, этим идеям противоречат.

Мне кажется важным вспомнить о том, что в «Проекте научной психологии» (5) Фрейд определяет символизацию как элементарный процесс замены одной репрезентации другой. Понятно, что болезнь является категорией, онтологически отличной от репрезентации, но также понятно, что, как и любой факт внешней реальности, поддающийся восприятию, болезни и органы получают название и, несмотря на свою биологическую природу, через него незамедлительно входят в мир воображения и репрезентаций субъекта. Понятно, что речь идет о символизации, в которой болезнь выполняет функцию протеза.

Также очевидно, что подобное чаще имеет место у нарциссических пациентов, и в таком случае это тоже символизация.

Завершая статью, я хотел бы обратиться к клиническому случаю, при помощи которого Марти иллюстрирует и выносит на обсуждение свои теоретические воззрения.

Пациентка страдала от болей в животе, из-за которых большую часть дня проводила в постели. У нее был маленький сын, заботы о котором она возлагала на свою сестру-близнеца или на службу социальной зашиты, не испытывая в связи с этим чувства вины. Отсутствие вины интерпретировалось как один из признаков плохой ментализации.

Во время психоаналитического интервью у пациентки были выявлены серьезное расстройство идентичности, склонность к симбиотическим отношениям (как, например, с сестрой), и нарциссический тип личности.

Но факт серьезного расстройства идентичности не означает того, что ее предсознательное не функционирует или что она неспособна выражать аффекты. И действительно, по отношению к сестре она это делает.

Дискурс пациентки наполнен легко интерпретируемыми апелляциями к ее отношениям (в прошлом и в настоящем) с сестрой-близнецом: например, она отвечает во множественном числе или часто использует слова «общий», «взаимный»: вещи, которые невозможно не услышать, особенно в речи близнеца.

Возможно, у нее нет вины из-за того, что она не заботится о маленьком ребенке потому, что она на самом деле думает, что это не ее дело, поскольку ее Я-мать не существует. И по ее мнению заботиться о ее ребенке должны другие.

Однако один раз во время интервью пациентка не соглашается и показывает (когда говорит «я хотела бы этого только для себя»), что у нее есть подавленное желание иметь нечто, чем бы она не делилась с сестрой.

В итоге становится ясно, что пациентка, которая таким неприкрытым образом бросает своего ребенка, не чувствует из-за этого вины в силу того, что сестра — это ее нарциссический двойник, и поэтому именно она должна заниматься сыном.

В ходе встречи четко видно, что, несмотря на то, что эдипальное супер-эго пациентки «не функционирует» (17), функционирует супер-эго материнское: мать говорила ей: «брось, не делай этого (…), ты больна, и тебе станет хуже». Голос этого супер-эго звучит в поведении пациентки.

Кажется, что Марти приходит к своим выводам на основании психологии сознательного: если пациент не отвечает, значит, скрытых смыслов нет. Подобной логикой обычно руководствуются молодые неопытные исследователи.

На мой взгляд, важный вопрос здесь — о разработке специальной универсальной техники, направленной на развитие способностей пациента к фантазийной активности. Еще в самом начале, в «Психотерапии истерии» (10), Фрейд предупреждал нас о том, что пациент может осознать только то, что находится близко к сознанию, и что обращаться напрямую к «патогенному узлу», как бы четко мы его ни видели, бесполезно.

Но данные технические рекомендации, которые, безусловно, заслуживают уважения, связаны больше с территорией парящего внимания, феноменов переноса-контрпереноса и аналитического слушания, чем с семиологией. В рассматриваемом же случае интерпретативные возможности аналитика значительно ограничиваются именно семиологическими проблемами.

Например, для того, чтобы прояснить, имеют ли желудочные боли пациентки конверсионную природу, ей задают вопрос: «как Вам кажется, что у Вас в животе?» И несмотря на то, что пациентка отвечает «разные волокна, трубки, не знаю что еще…», показывая при этом на область пупка, интервьюер делает вывод о «недостаточности фантазийной жизни» [9].

Далее, для того, чтобы уточнить представления пациентки об анальности, которую та демонстрирует, интервьюер задает вопрос "Как у вас работает кишечник?", полагая, что такая интервенция является «побуждением к переработке».

Видение Марти, в соответствии с которым он постулирует отсутствие конфликта у данной пациентки, не учитывает вероятности того, что конфликт возможен не только между бессознательным и сознанием, но также внутри разных мотивационных систем (16), например, конфликт внутри системы сохранения другого — самосохранения, который можно предположить на основании слов матери пациентки «брось, не делай этого (…), ты больна, и тебе станет хуже».

Возможно, в данной работе чересчур много критики, которой Марти не заслуживает. В целом, клиницисты и теоретики, создавшие школу, проделали огромный труд, и отличались исключительно высокой продуктивностью, в чем всем нам стоит следовать за ними.

Однако уважительное отношение к книгам и теориям подразумевает тщательный анализ: исинные их ценители не могут быть доктринерами или безапелляционными последователями.

Пьера Марти не перестают цитировать в каждом серьезном тексте по психосоматике.

Но мое мнение — мнение человека, который внимательно изучил его труды, знал его лично, и видел его работу в нескольких фильмах, показанных в Буэнос-Айресе, состоит в том, что книги Марти не отражают в полной мере его потенциала как клинициста.

Необходимо отметить широту круга проблем, которые он ставит, а также отдать должное составленному Марти руководству для клиницистов, с ключевыми вопросами для клинического интервью.

Но у меня вызывают большие сомнения некоторые теоретические модели, им предлагаемые, а также сеттинг проведения интервью, на котором присутствуют многочисленные ассистенты.

Теория Марти сложна, и она значительно отличается от теории его «последователей», не утрудивших себя пристальным изучением его работ и ограничивающихся разговорами об «оператуарном мышлении психосоматических пациентов» подобно тому, как многие аналитики рассуждают о психозах, не углубляясь в тему, и рассматривая в качестве единственного и все объясняющего источника случай Шребера.

В точности описания Марти неврозов поведения можно убедиться, работая с любым из этих пациентов, которых часто можно встретить в медицинских учреждениях.

Но остается открытым вопрос о технике их лечения и соотношения их психопатологии с их соматическими болезнями.

И наконец, возможно, что основной пункт, в котором мы с Марти расходимся — это вопрос о развитии направления теории на стыке психоанализа и психосоматики, которое позволило бы оптимальным образом модифицировать технику работы с психосоматическими пациентами без необходимости при этом далеко уходить от теоретических источников.

The article provides a critical analysis of psychosomatic theory of Pierre Marty. In particular the author critically relates to the use of Marty some concepts proposed by Freud. With the purpose of linking theory and clinical practice, the author addresses clinical examples Marty.

Key words: psychosomatics, mentalization, psychic apparatus, operatoire thinking.